Características, uso de recursos e desfechos das admissões potencialmente inapropriadas na UTI de pacientes com câncer / Characteristics, resource use and outcomes of potentially inappropriate ICU admission in critically ill cancer patients

INTRODUÇÃO: Pacientes com câncer em estágio avançado continuam a receber cuidados médicos cada vez mais agressivos perto da morte, apesar da crescente preocupação de que isso reflita uma má qualidade de cuidados. No entanto, existem poucos dados na literatura sobre os ônus das admissões na UTI de pacientes com câncer consideradas inapropriadas ou potencialmente inapropriadas. Assim, o objetivo desse estudo foi avaliar as características, uso de recursos e desfechos dos pacientes com câncer com admissão potencialmente inapropriada na UTI. MÉTODOS: Estudo de coorte retrospectiva de pacientes com câncer internados nas UTIs do Hospital A.C.Camargo Cancer Center entre janeiro de 2017 e dezembro de 2018. Os pacientes foram classificados como apropriados, potencialmente inapropriados ou inapropriados para admissão na UTI de acordo com as diretrizes da Society of Critical Care Medicine (SCCM). O desfecho principal foi o tempo de internação na UTI, tendo a morte como evento competitivo. Os desfechos secundários foram a mortalidade em um ano, na UTI e no hospital, o tempo de internação hospitalar e o uso de recursos durante a internação na UTI. Utilizamos modelos de regressão de Fine e Gray (risco competitivo) para o desfecho primário, e de regressão logística para análise da mortalidade em 1 ano. RESULTADOS: Dos 6.700 pacientes admitidos, 5803 (86,6%) foram classificados como apropriados, 683 (10,2%) como potencialmente inapropriados e 214 (3,2%) como inapropriados para admissão na UTI. Após a análise ajustada para fatores de confusão, os pacientes com admissões na UTI potencialmente inapropriadas e inapropriadas tiveram uma menor probabilidade de alta da UTI do que os pacientes com admissão apropriada (sHR 0,55; 95% CI 0,49 ­ 0,61 e sHR 0,65; 95% CI 0,53 ­ 0,81, respectivamente). Dentre os pacientes com internação apropriada, potencialmente inapropriada e inapropriada, a mortalidade na UTI foi 4,8%, 32,6% e 35,0%, e a mortalidade intra-hospitalar foi 12,2%, 71,6% e 81,3%, respectivamente (p < 0,01). As admissões potencialmente inapropriadas e inapropriadas também foram associadas a uma maior mortalidade em 1 ano (OR 6,39; 95% CI 5,60­7,29 e OR 11,12; 95% CI 8,33-14,83, respectivamente). O uso de suporte orgânico na UTI foi mais comum e mais prolongado nos pacientes com admissão potencialmente inapropriada. CONCLUSÕES: A inadequação da admissão na UTI de pacientes com câncer foi associada ao maior uso de recursos e à maior mortalidade a curto e longo prazo. Esses achados destacam a necessidade de se melhorar a utilização da UTI entre os pacientes com câncer em estágio avançado.

INTRODUCTION: Patients with advanced-stage cancer continue to receive increasingly aggressive medical care near death, including admission to intensive care unit (ICU) within the last month of life, despite growing concerns that this reflects poor quality care at end of life. However, there is a lack of data regarding the burden of inappropriate and potentially inappropriate ICU care among patients with cancer. The aim of the study was to evaluate the characteristics, resource use and outcomes of critically ill patients with cancer according to appropriateness of ICU admission. METHODS: Retrospective cohort study of patients with cancer admitted to ICU in a dedicated cancer center in Brazil from January 2017 to December 2018. Patients were classified as appropriate, potentially inappropriate, or inappropriate for ICU admission according to the Society of Critical Care Medicine (SCCM) guidelines. The primary outcome was ICU length of stay (LOS). Secondary outcomes were one-year, ICU and hospital mortality, hospital LOS, utilization of ICU organ support, and decisions to forgo lifesustaining therapies during the ICU stay. We used logistic regression competing risk models accounting for relevant confounders for the primary outcome analyses, and a logistic regression model for one-year mortality analysis. RESULTS: From 6,700 admitted patients, 5,803 (86.6%) were classified as appropriate for ICU admission, 683 (10.2%) as potentially inappropriate and 214 (3.2%) as inappropriate for ICU admission. After adjusted analysis, potentially inappropriate and inappropriate ICU admissions had lower likelihood of being discharged from the ICU than patients with appropriate ICU admission (sHR 0.55, 95% CI 0.49 - 0.61 and sHR 0.65, 95% CI 0.53 - 0.81, respectively). Among patients considered to have had appropriate, potentially inappropriate, and inappropriate ICU admissions, ICU mortality was 4.8%, 32.6% and 35.0%, and in-hospital mortality was 12.2%, 71.6% and 81.3%, respectively (p < 0.01). Potentially inappropriate and inappropriate ICU admissions were also associated with higher 1-year mortality (OR 6.39, 95% CI 5.60-7.29 and OR 11.12, 95% CI 8.33-14.83, respectively). Use of organ support was more common and longer among patients with potentially inappropriate ICU admission. CONCLUSIONS: Inappropriateness for ICU admission among patients with cancer was associated with higher resource use in ICU and higher one year mortality among ICU survivors. These findings highlight the need to improve utilization of ICU services among patients with advanced-stage cancer

Retirada da ventilação mecânica como procedimento paliativo em uma unidade de terapia intensiva brasileira / Mechanical ventilation withdrawal as a palliative procedure in a Brazilian intensive care unit

RESUMO Objetivo: Descrever as características e os desfechos de pacientes submetidos à retirada da ventilação mecânica e comparar a pacientes com ventilação mecânica e limitações de terapias de suporte à vida (limitar ou retirar), porém sem remoção da ventilação mecânica. Métodos: Este foi um estudo de coorte retrospectiva realizado entre janeiro de 2014 e dezembro de 2018 com pacientes em ventilação mecânica com alguma limitação de suporte artificial de vida admitidos a uma única unidade de terapia intensiva. Foram comparados os pacientes submetidos à retirada da ventilação mecânica e os que não passaram por esse procedimento com relação à mortalidade na unidade de terapia intensiva e ao tempo de permanência no hospital, em uma análise não ajustada e em uma amostra pareada por escore de propensão. Analisou-se também o tempo desde a retirada da ventilação mecânica até o óbito. Resultados: Dentre 282 pacientes com limitações a terapias de suporte à vida, 31 (11%) foram submetidos à retirada da ventilação mecânica. Não houve diferenças iniciais entre os grupos. As taxas de mortalidade na unidade de terapia intensiva e no hospital foram, respectivamente, de 71% versus 57% e 93% versus 80%, entre os pacientes submetidos à retirada da ventilação mecânica e os que não o foram. O tempo mediano de permanência na unidade de terapia intensiva foi de 7 versus 8 dias (p = 0,6), e o tempo de permanência no hospital foi de 9 versus 15 dias (p = 0,015). A mortalidade hospitalar não foi significantemente diferente (25/31; 81% versus 29/31; 93%; p = 0,26) após o pareamento. O tempo mediano desde a retirada da ventilação mecânica até o óbito foi de 2 dias [0 - 5] e 10/31 (32%) dos pacientes morreram dentro de 24 horas após a retirada dessa ventilação. Conclusão: Neste relato brasileiro, a retirada da ventilação mecânica representou 11% de todos os pacientes com limitação do tratamento e não se associou com aumento da mortalidade hospitalar após pareamento por escore de propensão das covariáveis relevantes.

Abstract Objective: To describe the characteristics and outcomes of patients undergoing mechanical ventilation withdrawal and to compare them to mechanically ventilated patients with limitations (withhold or withdrawal) of life-sustaining therapies but who did not undergo mechanical ventilation withdrawal. Methods: This was a retrospective cohort study from January 2014 to December 2018 of mechanically ventilated patients with any organ support limitation admitted to a single intensive care unit. We compared patients who underwent mechanical ventilation withdrawal and those who did not regarding intensive care unit and hospital mortality and length of stay in both an unadjusted analysis and a propensity score matched subsample. We also analyzed the time from mechanical ventilation withdrawal to death. Results: Out of 282 patients with life-sustaining therapy limitations, 31 (11%) underwent mechanical ventilation withdrawal. There was no baseline difference between groups. Intensive care unit and hospital mortality rates were 71% versus 57% and 93% versus 80%, respectively, among patients who underwent mechanical ventilation withdrawal and those who did not. The median intensive care unit length of stay was 7 versus 8 days (p = 0.6), and the hospital length of stay was 9 versus 15 days (p = 0.015). Hospital mortality was not significantly different (25/31; 81% versus 29/31; 93%; p = 0.26) after matching. The median time from mechanical ventilation withdrawal until death was 2 days [0 - 5], and 10/31 (32%) patients died within 24 hours after mechanical ventilation withdrawal. Conclusion: In this Brazilian report, mechanical ventilation withdrawal represented 11% of all patients with treatment limitations and was not associated with increased hospital mortality after propensity score matching on relevant covariates.

Implantação de um protocolo de manejo de dor e redução do consumo de opioides na unidade de terapia intensiva: análise de série temporal interrompida / Pain management protocol implementation and opioid consumption in critical care: an interrupted time series analysis

RESUMO Objetivo: Avaliar o impacto de um protocolo de manejo da dor e redução do consumo de opioides no consumo geral de opioides e nos desfechos clínicos. Métodos: Estudo em centro único, quasi-experimental, retrospectivo, de coortes antes e depois. Utilizamos uma série temporal interrompida para analisar as alterações no nível e na tendência de utilização de diferentes analgésicos. Foram usadas comparações bivariadas nas coortes antes e depois, regressão logística e regressão quantílica para estimativas ajustadas. Resultados: Incluímos 988 pacientes no período pré-intervenção e 1.838 no período pós-intervenção. O consumo de fentanil teve ligeiro aumento gradual antes da intervenção (β = 16; IC95% 7 - 25; p = 0,002), porém diminuiu substancialmente em nível com a intervenção (β = - 128; IC95% -195 - -62; p = 0,001) e, a partir de então, caiu progressivamente (β = - 24; IC95% -35 - -13; p < 0,001). Houve tendência crescente de utilização de dipirona. A duração da ventilação mecânica foi significantemente menor (diferença mediana: - 1 dia; IC95% -1 - 0; p < 0,001), especialmente para pacientes mecanicamente ventilados por períodos mais longos (diferença no 50º percentil: -0,78; IC95% -1,51 - -0,05; p = 0,036; diferença no 75º percentil: -2,23; IC95% -3,47 - -0,98; p < 0,001). Conclusão: Um protocolo de manejo da dor conseguiu reduzir o consumo de fentanil na unidade de terapia intensiva. Esta estratégia se associou com menor duração da ventilação mecânica.

ABSTRACT Objective: To evaluate the impact of an opioid-sparing pain management protocol on overall opioid consumption and clinical outcomes. Methods: This was a single-center, quasi-experimental, retrospective, before and after cohort study. We used an interrupted time series to analyze changes in the levels and trends of the utilization of different analgesics. We used bivariate comparisons in the before and after cohorts as well as logistic regression and quantile regression for adjusted estimates. Results: We included 988 patients in the preintervention period and 1,838 in the postintervention period. Fentanyl consumption was slightly increasing before the intervention (β = 16; 95%CI 7 - 25; p = 0.002) but substantially decreased in level with the intervention (β = - 128; 95%CI -195 - -62; p = 0.001) and then progressively decreased (β = - 24; 95%CI -35 - -13; p < 0.001). There was an increasing trend in the utilization of dipyrone. The mechanical ventilation duration was significantly lower (median difference: - 1 day; 95%CI -1 - 0; p < 0.001), especially for patients who were mechanically ventilated for a longer time (50th percentile difference: -0.78; 95%CI -1.51 - -0.05; p = 0.036; 75th percentile difference: -2.23; 95%CI -3.47 - -0.98; p < 0.001). Conclusion: A pain management protocol could reduce the intensive care unit consumption of fentanyl. This strategy was associated with a shorter mechanical ventilation duration.